论坛干货 | 居家康护/慢病管理如何与保险结合？制定服务标准、创新保险产品是未来趋势！丨AgeClub

论坛干货 | 居家康护/慢病管理如何与保险结合？制定服务标准、创新保险产品是未来趋势！

刘一诺

2023-04-26 10:27:55

保险如何成为老年行业的支付端？

AgeClub带你看论坛

随着长护险的日益普及，越来越多的居家康护、健康管理企业在各地生根。与此同时，商业保险也在探索中变革，接轨老龄健康管理的一系列需求，成为长护险外的强有力支付端。

然而，将商保作为支付端仍然存在一个阻力：慢病保障体系和居家康护服务体系，尚未实现标准化，需要进一步量化用户需求、支付意愿、服务频率，从而提升与保险产品结合的紧密度。

近期，AgeClub受邀参加“慢病居家康护与健康管理服务标准化建设研讨会”，将从健康管理需求、保险产品创新两大维度出发，梳理现场专家学者分享的干货内容，帮助大家理解“商业保险作为老年行业支付端”的最新趋势。

4月20日，“慢病居家康护与健康管理服务标准化建设研讨会”于上海召开。此次会议为中国健康管理协会健康保险服务分会主办，上海抚理健康管理咨询有限公司（下称“抚理健康”）承办。

研讨会得到了政府相关部门领导、中国保险行业协会、中国健康管理协会的大力支持，各界专家学者、国内大型再保险、保险公司管理层代表，以及协会、分会会员单位及个人两百余位嘉宾参与了大会，探讨慢病居家康护服务领域的政策研究、标准化建设、保险与康护服务的创新结合、院外居家康护产业实践的经验交流，推进优质院外居家康护服务产业规范化发展。

上海市第十五届人大社会建设委员会主任委员阎祖强，中国保险行业协会党委书记、会长于华，中国健康管理协会书记兼常务副会长郝燕燕发表致辞。

为了促进保险业和健康管理行业融合发展，中国健康管理协会与中国保险行业协会联合已经制定发布了《保险业健康管理标准体系建设指南》，以及《保险机构健康管理服务指引》等四项系列标准。

为什么标准化建设对提升慢性病保障水平如此重要？

从保险业角度看，能切实加强保险公司的风险管控能力，提升服务水平，通过长期实践与健康管理数据积累提升保险公司风险定价能力，从而推动健康管理服务和保险产品之间更加紧密的结合；
从跨行业合作的角度看，标准化建设能实现跨行业的沟通，用更低的沟通成本、更客观的运作规则，共同研究提升服务供给的科学性、适合性，合力打造真正符合人民群众需要的健康管理模式。

本次研讨会上，由协会领导、抚理健康及其他参与企业代表共同正式启动了“脑卒中院外居家康复护理服务规范”标准化建设。

在保险产品方面，由抚理健康、中国人寿再保险及德华安顾耗时近两年，联合研发的“服务责任化”老年专病居家康护产品“孝顺保”特定疾病保险正式上市发布。

下面，我们将梳理论坛嘉宾的演讲内容，分享行业认知干货：

PART 01 居家康护服务体系的构建方向

中国健康管理协会常务副秘书长魏畅

中国健康管理协会常务副秘书长魏畅从居家康护服务的需求状况、政策分析、供给现状、体系构建、标准体系五个方面进行了深度分析。

根据国家统计局数据显示，2020年我国65岁及以上老年人口比例达11.70%，即将步入深度老龄化，预计2040年我国65岁及以上老年人口比例超过20%，进入超老龄化社会，届时长寿已然成为新常态。

2020年最新数据显示，60岁以上的人75%拥有慢病65岁以上的人65%拥有2种以上慢病，人们将带病长期生存。

与人口老龄化、老龄慢病化相伴的，是康复机构和康复人才严重不足。据相关数据预测，2030年我国康复床位需求为70万张，而截至2020年我国康复医疗行业床位为31万张，缺口将达39万张。目前我国康复医师供需缺口达4.2万人，康复治疗师供需缺口达5.6万人。

魏畅指出，居家康护服务体系构建原则和标准体系的构建，对保证服务质量的稳定与行业规范发展而言至关重要。

以下关键政策，推动了居家康护服务体系的标准化：

2022年3月23日，国家卫健委等九部委联合印发《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》，推动医疗机构和养老服务机构资源整合，确保为老年人提供专业、规范、安全、高质量的医养结合服务。
2022年11月8日，国家卫健委发布了《居家、社区老年医疗护理员服务标准》，明确了居家、社区老年医疗护理员的服务内容、要求等。
2020年，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，对减轻失能群体经济和事务性负担，优化医疗资源配置，推进养老产业和健康服务业发展，起到了进一步的推动作用。

而在居家康护的实践方面，服务人数和专业技能远远不能满足现实需求：

按目前2.6亿老年人口的数据推算，预计有260万老人需要居家康护服务，老年群体的健康状况和心理需求较为复杂，对护理人员的专业水平、心理素质要求高；
养老护理从业人员总数不足100万人，其中受过各类技能培训的持证护理员共计不到25万人，持证护理人员中40岁以上的占到一半以上，高中以下学历占七成。

在居家康护服务体系的构建中，需要从以上方面入手，并按照专业要求组织人员培训，依据服务流程制定服务标准，根据质量要求确定考核指标。

PART 02 居家康护服务，是保险健康管理体系建设的重要部分——前海再保险股份有限公司再保险研究院副院长朱爱华

作为《保险业健康管理标准体系建设指南》的编写参与成员，朱爱华围绕《保险业健康管理标准体系建设指南》及居家康护领域标准化建设进行了政策解读。

朱爱华表示，居家康护服务是保险健康管理体系建设的重要部分。目前，国内保险业积极推动发展康复护理服务，积极推动长期护理保险发展，鼓励保险公司投资设立康复、照护、医养结合等健康服务机构，推动商业保险提供康复、照护服务。

在政策维度，银保监的支持发展政策总结起来有三个方面：

在监管圈定的保险公司可以提供的健康管理服务中，指定康复护理是健康管理服务的一个重要部分部分；
鼓励保险公司开发含有康复护理服务的长期护理保险产品；
支持保险资金投资康复、照护、医养结合等健康服务机构及相关配套。

他重点指出，标准化对推动居家康护领域发展有重要的意义：

一方面，服务标准化能为居家康护服务提供更好的保障和监管，提高服务的可信度和可靠性；
另一方面，服务标准的建立也可以促进居家健康和护理服务产品化，提升服务创新，推动保险行业与健康管理行业的融合。

保险公司提供商业长期护理保险（LTC）的难点在于护理需求的鉴定，以及缺乏长期、稳定、高质量的服务供给，这些环节普遍缺乏标准，成为行业发展的难点和痛点。

根据健康管理产业的发展现状，家庭已经成为对健康进行管理的节点和重要落地环节，居家护理是重要的康复措施，且不能被物联网、远程医疗等新兴技术完全取代，健康保险中的居家康护服务有巨大的发展空间。

基于“凯撒三角”模型，朱爱华对健康管理、自我健康管理的需求进行了拆解。

从美国健康保险提供的居家护理服务来看，居家护理是避免住院治疗及进ICU的重要措施，可以提供及早的专业干预，提高生活质量，降低医疗费用。

目前，美国健康保险公司正在大笔投资家庭护理公司，大型健康保险公司近期进行了多起家庭护理公司的收购，将家庭护理业务和保险业务整合，深入家庭康复和护理服务领域，增加服务宽度，节约服务成本。

为了进一步推动居家康护服务标准化建设，本次研讨会上，由中国健康管理协会领导、抚理健康及其他参与企业代表共同正式启动了“脑卒中院外居家康复护理服务规范”标准化建设，助力行业的长期健康发展。

抚理健康董事长兼总裁虞娟表示，当前社会上对于院外居家康护服务的需求越来越多，对服务内容、质量的要求越来越高。抚理健康拥有多年服务实践的经验，也早已打磨建立起了标准的服务体系、服务流程等内容。

近几年来，商业保险机构也在大力推进保险+健康管理相结合的创新举措，从保险产品创新及“服务+保障”方面做了许多的尝试探索，但尚缺乏行业统一的、符合我国市场现状的相关专业服务标准和规范。

规范护理服务行为，有助于保险公司对服务进行定价，促进保险公司探索“保险+服务”融合创新发展，也能进一步加深与康复护理、健康管理机构的合作。

PART 03 健康保险在康护领域的创新探索

中国人寿再保险公司产品开发部资深精算师刘光耀

刘光耀在分享中提到，在老年群体康复照护负担日益加重的趋势下，行业内仍然面临着健康保险产品与康复场景结合不够充分、保险客户对于康复、护理风险的认知不足等挑战，服务责任化是保险行业对于康复、护理保障方面的积极探索，通过保险杠杆提高民众的支付能力，提升优质康护服务的普适性。

根据中再寿险数据和《国家康复医学专业医疗服务与质量安全报告(2019年)》，老年人群的医疗康护负担主要体现在以下方面：

老年人患病概率高、住院时间长，需要人均净成本（剔除统筹基金支付）远高于年轻段；
老年疾病谱中，心脑、呼吸疾病占比高，这些疾病常常引发老人生活无法自理、堕入失能状态需要院外的专业、长期的康复、照料、护理；
院内康复费用高：人均康复住院费用达1.1万元，日均机构护理费：高档达6000--8000元，中档为4000--5000元，低档在4000元以下。

从我国综合医院康复医学科服务病种占比来看，当前重点收治神经康复和骨关节康复的患者，对于其他心脏康复、肿瘤康复的患者收治比例较少。同时相较于全球康复需求，我国感觉系统障碍、精神障碍等康复需求也较大。

在基本医保、社保、长护险对康复医疗、失能护理涵盖有限的情况下，需要思考商业健康保险如何解决康复、护理领域的资源获取、支付能力问题。目前，主力商保产品仍存在与康复场景结合不足的问题。

首先，投保人年龄存在偏差：保险的核心客群是30-40岁的中青年人群，这部分人对于医疗风险是有较大感知的，但对于康复、护理风险则感知不足。核心客群的父母是可以撬动的潜在客群资源（子女为父母投保），但基于风险的考虑，保险产品供给不足。

其次，大众对于保险的认知存在偏差：

住院=治疗：经过多年的保险教育，客户对于保险功能的认知主要局限在医疗报销、收入补偿、财富传承等方面，对于大病/术后的康复护理也是治疗的一部分则认知较浅；
出院=治愈：对康复的必要性认知不足，出院后半年是降低患者失能风险的黄金期，不少患者在出院后未经过专业康复，而落下病根；
保险≠资源：对于保险作为医疗资源获取工具的认知不足，只提供支付功能不解决护理需求痛点。

基于上述偏差，保险行业正在对康复、护理保障进行探索，不仅要将产品与服务结合，还要将服务“责任化”：

在保障维度上：从以治疗为目的，向以健康为目的拓展，抓住客户的共性认知；
在保障内容上：不仅提供支付能力，还强调医疗康护资源的稀缺性，和保险对于稀缺资源可及性的提升。

刘光耀指出，在将服务作为保险责任的组成部分后，还需要关注以下风险和要素：

责任化的服务是否具有明晰的理赔标准、使用条件、使用范围等保险责任需要的要素？
相较于货币支付模式，保险公司如何把控服务的标准和质量？（传统保险给付模式下，服务质量问题在于医疗机构，而服务给付模式下，保险公司需承担服务质量问题）
长期保障下，服务的长期供应能力，单位价格在未来会如何变动？

我们需要正视目前存在的问题和痛点，其中蕴藏着创新机会：

缺乏服务的标准和服务监督机构：不同服务机构提供的照护服务水平差异过大，服务效果没有评估。在实际责任设计过程中，可选择的服务商则较为局限；
康护的触发条件缺乏统一的评估标准和专门机构：各地支付能力差异导致标准不一；评估过程比较随意，通常由照护保险经办机构组织医生评估；
康护领域的定价水平缺少统一指导，也缺少对于未来变化的合理预期。

此次，由抚理健康、中国人寿再保险及德华安顾耗时近两年，联合创新研发的“服务责任化”老年专病居家康护产品“孝顺保”特定疾病保险，有望填补上述空白。

“孝顺保”将居家康护服务作为保障内容进入保险责任，让客户在一款保险产品中不仅能有重疾保障的现金给付，更享有轻症保障的服务给付。

产品针对老年人群易罹患的脑中风后遗症、原发性帕金森病、阿尔兹海默症、慢性心衰、慢性呼衰、髋关节置换术后等六种疾病/状态，提供定制化的专病居家康护服务，帮助客户通过积极、科学的居家康复护理促进功能康复、减少并发症，提高康复效率及家庭照护者的照护能力，有效提升患者及其家庭的生活品质。

PART 04 银发保险市场的布局策略

德华安顾人寿保险有限公司董事、总经理殷晓松

殷晓松从保险公司实践角度，分享了银发保险市场的发展，以及德华安顾在老年健康市场的布局，全面介绍了应用“居家康护服务标准化”的孝顺保产品的开发背景、产品提供的康护服务，以及居家照护服务的落地和应用。

德华安顾在银发市场的发展有以下几个时间节点：

2015年1月，“德华安顾孝亲宝老年恶性肿瘤疾病保险”产品在京东上市,关注老年长期疾病保障；
2016年7月，“德华安顾孝心保老年恶性肿瘤疾病保险”产品在小米上市；
2019年，“都挺好”老年百万医疗保险上市，针对老年人提供每年400万的医疗保障及每年一次免费体检服务；
2020年5月，为进一步满足客户对老年防癌产品的需求，孝亲宝老年恶性肿瘤系列产品登陆水滴保险平台；
德华安顾综合意外伤害保险（互联网）在蚂蚁保险平台上市，投保年龄扩大到80岁。

在护理版块，德华安顾在“健康管理服务标准化”的基础上，推出了“孝顺保特定疾病保险”，提供轻症专病评估、康复指导书制定、护士上门康复服务、远程康护跟踪及指导等健康管理服务。

“服务前置化”是孝顺保的特点，当被保险人罹患轻度疾病时，可以通过上门的专业服务进行康复锻炼。同时还可提供6个月护士上门康护服务：应急期（1-2月）1次/1周；提升期(3-4月)1次/2周；稳定期(5-6月)1次/1月，还有6个月远程康护跟踪及指导服务。

基于老年用户的实际需求，德华安顾结合健康管理措施，对产品进行了以下创新：

都挺好老年百万医疗：投保后为客户免费提供体检套餐，采用体检后置，即便体检结果不理想，公司也会为客户提供医疗保障；
孝亲宝老年疾病保险：德华安顾是仅有几家自2015年开始持续提供老年防癌保障的公司，自2015年起，德华安顾每年都在对产品进行迭代升级，持续为老年客户提供稳定的保险保障。2023年公司将进一步迭代产品责任，对于老年客户群体量身定制保障；
将癌症早筛体检服务融入重疾险：公司2022年初首次将癌筛体检服务的概念融入重疾险，并倡导癌症分级赔付体系。公司坚信癌症应早筛早诊，在早期将癌症控制住，才是客户真正需要的保障。即便早筛会将重疾的理赔前置，但为了客户的健康公司愿意冒这个风险开发产品。

可以看到，健康管理相关产品的出现，进一步完善了老年相关保险的布局，可以持续提供康护服务，并对体检、早筛等服务进行资源整合。

在本次研讨会上，中国人民解放军海军军医大学博士生导师、临床护理学教研室主任周兰姝教授从学术专业角度深度剖析了国内老龄化特点、老年人及照护者的护理需求及老年家庭的支付意愿等，为如何更好地开展老年人居家护理服务提供了重要的指导意义。