前言

谈及“医养结合”，绕不开美国整合型照护的典型模式——PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly ）。

这一成熟的医养结合模式，将老年人的短期医疗与长期照护结合起来，对我国养老产业在“医、养、康、护”融合方面的实践带来不小启发。

常州三六九养老服务有限公司（以下简称369养老）是国内实践整合照护养老模式的先行者。公司从2015年创立以来，专注做城市整合照护养老服务模型，建立以护士为核心的IDT个案管理及慢病管理体系，通过该体系，全面整合医、护、康、养业务。

2016年，369养老首家整合照护养老机构落地常州，运营18个月实现盈亏平衡。此后，企业一边打磨城市整合照护模型，一边开始异地复制，实现常州-扬州一体化运营，并已开始向江浙一带做城市拓展。

据悉，目前369养老在常州市的营收规模达到5000万。今年2月，369养老完成A轮融资，也标志着企业发展进入下一阶段——整合照护城市化布局，将养老业务从机构延伸到社区居家，打造“机构-社区-居家”一体化城市整合照护模型。

美国PACE模式最早于1970年代创立，经过多年实践，美国PACE模式在老年照护方面的价值得到全球广泛认可。369养老作为这方面的实践排头兵，在打造国内养老整合照护模型的探索也得到一定的市场验证和资本认可。

为此，AgeLifePro内容团队采访369养老创始人印卫东，以深度了解企业在整合照护模式上的实践路径和经验。

印卫东

常州三六九养老服务有限公司-董事长

在中国养老领域首位系统、完整提出“整合照护”概念的专家，并将理论转化为实践，2015年创建常州三六九养老服务有限公司，任公司董事长。兼任江苏老龄产业协会学术研究委员会副主任、常州纺织服装职业技术学院老年服务与管理特聘研究生导师、常州市钟楼区人大代表、常州十四五规划专家组成员。荣获全国养老服务先进个人（江苏省仅八位）。

Part1

定位刚需人群，

以整合照护模式切入养老市场

1. AgeLifePro : 369养老于2015年成立于常州，定位以整合照护为核心的专业性养老运营公司。当时选择以“整合照护”模式入局养老市场的原因是什么？

印卫东：入局养老之前，我是在瑞士的一家跨国公司从事制造业相关工作，偶然的机会接触养老这个行业。当时对行业的判断是，整个行业无论是管理、技术，还是市场的成熟度，发展比传统行业至少晚20年，这也是机会所在。

我从13年就开始接触研究养老行业。当时通过中美论坛，接触到PACE模式，我认为这是一个不错的医养结合商业模式，也很契合我们对国内养老市场的判断——

首先是做刚需，失能失智的刚需市场是有市场化支付能力的。其次刚需老人的照护是养老服务中的难题，突破这个难题，形成专业化、差异化的竞争力，就能实现企业的可持续发展。PACE模式恰巧能解决这些问题。

所以，369养老成立之初，就定位（半）失能、失智等刚需人群。我们借鉴美国PACE模式的核心——IDT（Interdisciplinary Team），搭建以护士为核心的跨专业服务团队，并在不断实践中完善整合照护模式。

2. AgeLifePro : 在确立企业定位和商业模式后，369养老这7年多的实践历程是怎样的？经历哪些重要的发展阶段？

印卫东：从2015年至今，369养老主要经历了：建立整合照护养老机构-异地复制-完善城市整合照护模型-打通“机构-社区-居家”一体化运营几个阶段。

16年开做第一家整合照护养老机构，差不多18个月就做到盈亏平衡，并在此过程中，一点点打磨和完善。

其中的挑战在于，如何更好协同跨专业服务团队。在IDT模式搭建上，如果往左倾斜就回到传统养老机构模式，往右则变成医院模式，要找到其间的平衡是有难度的。

要考虑医护人员虽具备强专业性，但管理能力较弱；而我们聘请的酒店、制造业等具备管理经验的人才又缺乏专业度。听谁的、谁来管需要仔细斟酌。最后，参考海外案例结合实际实践经验，我们确立了以护士为核心，医护人员为主导的IDT个案管理模式。

接下来就要解决模式复制的问题。按照第一家的门店模型，我们相继在常州开设8家整合照护养老机构。紧接着开始异地复制——落子扬州，差不多用了三年时间，解决异地复制过程中遇到的各种问题。

此后，我们还进一步确立了“城市化”的战略定位，考虑到需要养老的刚需客群是不流动的，因此，我们要在城市扎根，一个区域一个区域去做透。

按照城市化的发展思路，其中的一个关键点是——产品化。早期调研发现很多养老机构是将半失能、失能、失智老人“混住”管理的，产品不清晰，对一线照护人员的要求很高。369养老则希望让一线照护人员的服务能变的简洁、明了。

所以我们坚定做产品化，比如养老机构的一个楼层只服务一类人群，将半失能、失能、失智人群进行细分，并实行分开管理，也保证了我们服务与运营的专业性。至此，我们的机构整合照护模式才算完善。

此外，既然要做城市化，自然要将养老业务从机构延伸到社区居家。我们从去年开始把整合照护养老模式拓展到居家服务中，打造“机构-社区-居家”一体化城市整合照护模型。

Part2

服务产品化，

建立以护士为核心的IDT个案管理体系

3. AgeLifePro : 369养老商业模式的核心是“整合照护”，通过IDT个案管理模式，以产品化的形式进行服务输出。举例聊聊现阶段机构端的整合照护实践成果？

印卫东：坦率说369养老目前的经营状态，还不是完完全全的整合照护。我们比较务实，开第一家养老机构时的目标，是先解决市场问题，就是把客户聚集进来；

第二步就是解决盈利问题。养老行业先天具有公益属性，在发挥公益性的前提下必须进行盈利，只有企业实现可持续发展，才能提升员工的收入，才能更好的服务客户。当然，养老企业的盈利肯定是微利。

之前我提到，369养老目前的整合照护模式最典型的特征是分楼层进行管理，每个楼层的管理者我们称之为“个案经理”，大多是由护士担任。

拿最典型的认知症照护部分来说，我们改变了过去医护关系中，由医生主导的传统模式，而是反过来由护士管理医生。

原因在于，患认知症的老人，除了需要长期接受精神类药物治疗外，其实对医生的日常需求并不高。我们让具备成熟认知症照护经验的护士来负责这块业务。医生听护士的，改变起来难，挑战很大，过程中也存在冲突，但效果确实很好。

比如，一开始因为患认知症进入我们养老机构的老人，基本上一段时间后，服用的精神类药物会逐步减量，甚至最后停药，也能维持较好的状态。

过程中药物用量的调整是由个案经理负责，毕竟医生并不会时时在一线和病人接触。个案经理会根据老人的实际状况提出建议，医生参考建议后开具处方。

我们打造的认知症照护模式，还有一个特点是，虽然个案经理是护士，但社工在其中也扮演着重要角色。

照顾失智老人，我们的模式类似“幼儿园”，每天从早晨起开始上课，通过音乐课等各类适合认知症患者的课程进行辅助治疗，为老人创造一个友好的环境和有规律的生活状态，也便于集中管理。

社工在其中的作用就非常重要。每天上午、下午的必修课由社工来上。课程设计也是社工完成，这些课程不仅要有趣，还要有价值。

总的来说，我们做整合照护，是围绕以客户、产品为中心的思路，循序渐进展开，且每个产品是不一样的，模式也会有所差异，底层逻辑还是以IDT个案管理为核心。

4. AgeLifePro：369养老建立的IDT团队，整体服务流程、核心人员构成及分工是怎样的？

印卫东：养老机构服务流程是：老人进来后，一开始不定价格，要经过我们的“7天关爱”期，由IDT跨专业团队共同讨论，根据老人特点制定护理方案。

其中对负责失能、半失能、失智等不同人群的个案经理选择会有一定差异，IDT团队角色构成及重要性也有一定变化。比如认知症照护团队，最重要的角色是社工；失能照护团队则是由医生主导；而在脑卒中等慢病照护团队中，康复师是很重要的角色。

这个过程我们还在不断完善，最终目标是打造智能化方案，即老人进来后，通过各专业人才的介入，在照护系统中输入参数，能自动生成针对性的照护方案。

当然要实现这个目标，需要大量的数据积累。我们目前总共积累了800多个个案，数量肯定还是太少，可能要增加到8000个。

目前，我们整合照护养老机构的核心成员构成包括：医生、护士、社工、康复师、营养师、基础护理人员。还有前台也是一个重要的角色，主要的工作是维护与老人家属之间的关系，工作性质和客服类似。

5. AgeLifePro：这些都是全职人员吗？养老机构中照护团队人员配比是怎样的？

印卫东：都是全职。养老机构的人员必须按照医疗资质的人员标准进行配置。每个机构（内设医务室和护理中心牌照）平均而言，员工与老人的比例差不多是1:2.2，护理人员与老人的比例大概是1:5，护士与老人的比例差不多1:18。

6. AgeLifePro：整合照护养老机构方面，目前支付端的收费模式、价格区间是怎样的？用户的支付意愿如何？

印卫东：目前机构方面是以个人支付为主，失能老人使用长护险支付占25%-30%，医保支付占10%左右，个人支付占60%-70%，平均每位老人的总收费金额在6000元/月左右。就常州而言，企业退休员工退休金普遍在3000-4000元/月，个人支付比例偏高，养老支付压力大，按照国外经验，个人支付比例在20%左右。

Part3

从机构到居家养老，

“四床融一”解决支付问题

7. AgeLifePro：当前我国养老呈现9073格局，在机构养老之外，369养老在主流的社区居家养老方面做了哪些探索？医养结合模式与机构养老有何易同？

印卫东：社区居家养老领域，我们也走了不少弯路。其实我们很早就开始以社区站点的方式布局社区居家养老，当时因为长护险制度还没落地，支付问题解决不了，而宣告失败，后来我们就专注于做机构养老。

现在因为长护险的落地，我们又回过头来开始延伸到社区居家养老领域。其实两者医养结合的底层逻辑是一样的——还是要做刚需人群，针对失能、半失能、失智老人提供整合照护解决方案。

我们现在重点在做的一个模式叫“四床融一”：

现有的社区居家养老政策很多，最核心的包括——民政部针对80岁以上的老人推出居家养老政府补助范围扩面；民政部推出的家庭养老床位政策；医保局推出的长护险政策；卫健委落地的家庭病床政策。

现在这4个政策我们称为“4张床”，都是割裂的。369养老要做的是把4张床整合，将服务打包，按客户需求提供连续性服务。

比如某位老人既属于失能人群，又超过80岁，就能同时享受民政部的政策、长护险政策及家庭病床政策。这样一来，支付问题一下子就解决了，甚至能翻一倍。

现在面向失能、半失能的社区居家养老服务因支付原因无法做到连续性，解决不了居家养老的根本问题。通过整合支付，将过去“三天上门一次”改为“每天去”，真正解决居家医养的自费支付难题，推进居家照护的落地。

我们已在社区居家养老服务中配置了专门的巡诊医生，便于及时发现并解决一些健康问题。同时，居家养老，我们会更注重“护理床”的设计，因为相较机构实时有人看护，且有多位护理员进行服务，居家很多时候是单人操作，且服务时间无法满足24小时需求。所以护理床这样的设备智能化，以及实时体征监测数据采集是非常重要的。

整体来看，不管机构还是居家养老，我们做的还是（整合照护）一类事，并会在接下来形成两者的联动。

当老人需要24小时服务，可以选择机构养老；当老人不再需要24小时服务时，就可以回到居家养老，由我们的专业团队提供定期上门服务。

这中间数字系统是关键，个人在机构、社区居家两部分的数据要实现共享，是能连续的。

8. AgeLifePro：目前369养老在社区居家养老部分业务的收费方式是怎样的？

印卫东：主要是政府采购，市场化还没开始。

现在，在社区居家养老业务领域，政府支付比例差不多是100%，接下来我们要通过长护险这一入口，把社区居家养老服务做深，增强用户粘性，最终形成市场化的业务模式，提升个人支付比例。

Part4

城市化拓展，

数字化实现个案管理标准化

9. AgeLifePro : 369养老不久前刚刚完成A轮融资，也标志着企业发展进入下一阶段，对接下来的发展路径有何规划？

印卫东：我们走完第一阶段，也得到了资本认可，下一步的核心还是在复制，重点工作是拓展城市。

目前，我们在常州机构-居家养老业务规模差不多做到5000万，实现城市盈利。接下来，在城市扩张阶段，我们对每个城市的业务规模目标是5000-8000万。

我们下一步主要会在江浙一带，大概花三年时间，拓展2-3个城市，我们的业务规模差不多能达到两个亿左右。达成这个目标后，我们会引入更多的资本实现后续的拓展。

10. AgeLifePro：接下来369养老的工作重心是城市化扩张，异地复制存在难点吗？

印卫东：在（城市拓展）过程中，我们面临最大的挑战是人才供给不足。所以当下我们正在将2、3家养老旗舰店，做成实训基地，开展人才培养。只有解决人才供给的问题，才能真的做好城市扩张。

这中间还涉及到服务效率的问题，要通过技术来解决，做科技赋能。现在我们正在和一些研究机构合作开发非接触式生命体征检测设备，以减轻一线照护人员的压力。

尤其是失能老人的生命体征数据监测非常重要，我们希望能及时将数据反馈给医护人员。现在更多是靠一线的护理人员去反馈，人为的反馈就会存在不及时、不准确等问题，做到居家养老挑战会更大，所以这方面的技术一定要突破。

此外，未来我们的方向是智能养老，由机器人替代护理人员做一些重复简单的工作，把人手解放出来，做更加有创造性的工作，这也是我们下一阶段发展希望做到的事情。

11. AgeLifePro：369养老如何保障服务内容标准化输出？

印卫东：我们分3块来落实标准化：一块是参照国家养老机构等级评定标准，规范我们的机构运营体系，我们目前已评为5级（最高级），形成了相对完善的系统化运营流程；

第二块，靠数字化建设。我们一直在开发企业内部的运营系统，实现所有的流程管理数字化。从老人入院到出院，全流程管理都可以在系统中完成；

第三块，是我们现在还在完善中的院长管理手册，是对机构管理者操作流程的标准化规范；此外，我们也在不断完善岗位培训、薪酬、绩效考核等标准化体系架构，以及财务内审。

最终，369养老要实现的目标是我之前提到的——个案管理的标准化，不再是仅靠人来管理，而是用流程、用系统来管人。人的作用，更多的体现在，及时发现问题，给出判断和服务调整方案，然后做好跟家属的沟通。

12. AgeLifePro：目前医养结合是大趋势，我国各养老企业纷纷布局，您认为369养老具备怎样的综合优势？哪些因素决定了企业能在赛道上长跑下来，并实现持续盈利？

印卫东：主要还是在于我们能坚持“整合照护”这个方向，并持续沉淀。

从目前实践来看，整合照护模式将老年人的短期医疗与长期照护结合起来，有效解决失能、失智等人群的养老问题，这是传统养老、医疗体系无法实现的

而做整合照护服务，有一个非常典型的特点——不是靠个人，而是靠团队完成。目前我们已经把医、护、康、养专业化团队通过IDT个案管理进行了融合。这个融合不是简单的物理叠加，其中涉及很强的专业性，也是我们企业的优势壁垒所在。

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