撰文 | 魏欣然

在上海市宝山区大场镇，慢性病管理正在成为基层医疗服务的一大考验。辖区18.3万常住人口中，65岁以上老人高达3.5万人，高血压患者约1.5万人，糖尿病患者也超过了5000人。然而，这里的家庭医生团队只有33人，有限的医疗资源与庞大的慢性病群体之间，矛盾清晰可见。如何让有限的力量覆盖更多的患者？大场社区卫生服务中心走出了一条“群组管理”与智慧医疗相结合的创新之路。

“慢性病患者不仅需要看病，还需要长期的陪伴和管理。”大场社区卫生服务中心全科主任王敬丽直言，基层医院要想破解慢病管理难题，就必须找到新的方法。十余年来，她带领着团队坚持探索，把一个个小的尝试做成了如今颇具规模的管理模式。

PART 01 糖尿病管理，基层医院的“硬骨头”

近年来，随着老龄化的加快以及生活方式的改变，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病在社区人群中高发，往往还伴随着多病共存的情况。这不仅严重影响老年人的身体和心理状态，还给家庭带来沉重负担。

“以糖尿病为例，患者的依从性普遍不佳。很多老人文化水平有限，对疾病知识掌握不足，自我保健意识薄弱，再加上空巢老人多，经济条件有限，都会影响治疗效果。”王敬丽介绍。

事实上，这不只是王敬丽和大场社区面临的问题，也是全国基层医院普遍面临的困境。一直以来，糖尿病都被认为是慢病管理中最棘手的一类。与西方人群不同，中国的糖尿病患者往往并不肥胖，常见的体型特征是“四肢纤细、腹部脂肪堆积”。更为复杂的是，糖尿病常常伴随着多种并发症——心血管疾病、视网膜病变、肾功能损害……这些都增加了治疗的难度和管理的成本。

过去的二十年里，我国的糖尿病患病率增长了近一倍，总人数2.3亿，居全球首位，但是知晓率和控制率依然偏低。基层医生既要面对日益增长的患者数量，又要克服患者自我管理能力不足的难题，仅靠诊室里短暂的就诊时间，根本无法完成长期的健康教育和持续支持。

“控制血糖只是起点，更关键的是防控并发症。”王敬丽谈到。许多患者缺乏自我管理的知识和技能，对饮食、运动、用药都不了解，甚至不重视疾病本身，这使得糖尿病管理陷入了“医生管不住、病人自己不会管”的尴尬境地。

PART 02 从“管不住”到“一起管”，

群组管理让患者“抱团”互助

2011年，大场社区卫生服务中心在复旦大学预防医学教研室的指导下，开始探索一种全新的模式——群组管理。不同于传统的一对一诊疗，群组管理将同类患者组织在一个小组中，由医生和护士定期开展系列健康教育和个体化诊疗，同时注重同伴之间的互助与支持。

“我们希望通过这种形式，让患者不再孤立无援，而是可以在群体中获得力量。”王敬丽回忆，最初的糖尿病群组共有12个小组，覆盖了大华地区30个居委，约250名患者参加。中心还培养了30位糖尿病同伴志愿者，每周组织一次活动，持续八周。目前，中心还为每个群组建立了微信群和DCCD管理团队线上平台，让慢病管理和支持延伸到了线下问诊之外。

十余年来，这一模式逐渐成熟。中心先后组织了近300场线上线下活动，为居民免费测血糖超过6000人次。许多患者在群组中学会了正确的饮食搭配和运动方法，血糖控制效果明显改善。更重要的是，病人之间形成了良好的互助氛围，相互鼓励、分享经验，不再孤军奋战。

群组管理的成效不仅体现在患者身上，也收获了国家和社会的认可。2018年，上海电视台《新闻坊》专门报道了大场社区的创新模式，认为这是基层慢病管理的一次有益尝试。

PART 03 从单一病种到多病种管理，

覆盖患者近5000人

经过多年的发展，群组管理的范围早已不局限于糖尿病这一单一病种。大场社区卫生服务中心陆续把这一模式推广到了高血压、高尿酸血症、冠心病、轻度认知障碍等多种慢性病的管理上，形成了七大病种的慢性病管理群组，覆盖患者近5000人，完成线上、线下活动近100次。

“以前居民总觉得健康管理是医生的事情，现在大家逐渐明白，疾病的管理需要每个人自己参与。对医生来说，服务也不仅仅是在诊室开药，而是要延伸到患者生活中。”王敬丽说到。

科研创新同样是这一模式的重要收获。目前，中心已开展群组管理相关课题8项，其中包括2项市级项目，3项区科委项目，以及4项合作课题。此外，中心还与复旦大学联合培养研究生7名，发表论文约30篇。中心慢病管理团队中涌现出了上海市“十佳家庭医生”、上海市“医苑新星”、宝山“优青”、宝山“十佳家庭医生”等一大批优秀人才。2023年，团队还获得了宝山区总工会授予的“王敬丽慢性病群组管理职工创新工作室”称号，成为区域基层医疗创新的典范。

PART 04 紧随数字化浪潮，实现“云上群组管理”

随着数字化浪潮的到来，大场社区卫生服务中心的群组管理也在不断升级。过去几年，中心尝试通过微信群举办“糖尿病知识大赛”“健康打卡”等活动，结合科普讲座和互动竞赛，把健康教育和群组管理融为一体。今年，中心更是探索起了线上科普直播的新模式，吸引了大量慢病患者参与。

“对医生来说，微信群和朋友圈能及时推送用药提醒、复诊通知，实现动态追踪，极大提高了管理效率。“王敬丽介绍到。

她认为，在未来，群组管理一定会与人工智能技术深度融合。通过AI的辅助，可以高效建立患者电子档案，自动生成血糖趋势图，提前发现风险；借助手机App，患者能随时获得吃药提醒、在线问诊、报告查询。与此同时，AI还可以为患者提供个性化生活教练服务，通过人体成分分析仪分析脂肪肌肉分布，为患者定制个性化食谱和运动方案，能够精准到“每天吃多少克杂粮”。

“小病不出社区，健康有人管理。把专业的事交给智能系统，把生活还给居民自己。”王敬丽认为，这正是未来社区慢性病管理的方向。对于她来说，基层医疗的价值不仅在于治病，更在于守护身边居民的健康。

专家简介

王敬丽主任

上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心全科主任医师，国家2级心理咨询师和中级心理治疗师。主持市级、区级课题5项，以第一作者/通讯作者发表论文30余篇。

获奖：

2016年获上海市第三届“十佳家庭医生”荣誉称号
2017年获第一届“上海市区域名医”提名奖
2017年获第一届“上海市基层卓越”提名奖
2017年获上海市卫健委“先进工作者”荣誉称号
2019年获上海市“社区医务人员技能竞赛暨谢谢侬上海家庭医生首届技能风采秀”二等奖
2020年获宝山区“德技双馨名医”荣誉称号
2021年获“宝山区突出贡献奖”荣誉称号
2024年获宝山区爱岗敬业“宝山好人”
2025年获上海市十佳家庭医生领航员
2025年获上海市卫生系统“先进工作者”荣誉称号

学会任职：

中国躯体化症状诊疗研究中心秘书长
中国心脏康复学会心血管疾病康复分会健康教育学组委员
中国老年保健学会健康照护和教育分会委员
上海市医学会行为医学分会委员
上海市中医药学会糖尿病分会委员
上海市中西医结合学会心身医学专委会委员
上海市中西医结合学会第四届风湿病专业委员会痛风学组组员
海峡两岸医药交流会全科医学分会委员
海峡两岸医药交流会心脏康复学分会委员
中国医师协会精神科分会中国巴林特联盟成员
长三角社区基层心脏康复联盟委员
上海全科医疗质控中心专家组成员

群组管理+AI，这家社区医院把慢病管出了新高度

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