据国家统计局最新资料显示：截至2019年底，我国60岁及以上人口达到2.54亿，65岁及以上人口超过1.76亿。约75%的老年人患有慢性疾病，失能、部分失能老年人超过4000万。

十一五规划过程中，上海率先提出了“9073”养老模式，即90%家庭自我照顾、7%社区居家养老服务、3%机构养老。这也是现阶段中国众多专家推崇的养老模式。

面对这高达97%的社区居家养老服务对象，贺勤说：“南京江北新区普斯康健养老服务中心作为社区居家养老服务中心，坚持以社区居家老年人为主要服务对象，以“社区居家”和推进“医养结合”为发展方向，以“上门照护”与“精神运动康复”为特色，致力于提供“专业化、个性化”的服务。

贺勤女士是南京普斯康健养老服务中心（下文简称“普斯康健”）的秘书长，负责中心办公室日常管理工作，同时也负责传达高层理事会决策给基层一线工作人员，是使决策得以最终实施和落地的关键桥梁人物。

贺勤与养老在2015年结缘，完整参与了普斯康健的前期筹备、正式开业、后期运营、以及各分中心的建立，见证了普斯康健的诞生与成长。

南京普斯康健养老服务中心是一家非营利性组织，于2016年2月12日在南京市玄武区民政局成立登记，理事会主要成员来自于东南大学国际老龄化研究中心，其业务范围是：养老服务咨询、指导与评估；养老设备、设施研究与指导；养老养生技能训练与健康服务；老龄化政策研究；学术交流与合作。

图：东南大学的校徽与“止于至善”的校训

一群高校老师的学术养老理想就在这个最初并不大的中心里逐渐开花结果。这些在人口、公共卫生、或者医学领域有着数十年研究经历的专家学者们，作为普斯康健的理事会成员，希望将“医养结合”和“社区居家”的学术理论可以植入到普斯康健的日常运营与服务中。

普斯康健在南京市江北新区泰山街道明发社区设立了实体养老服务机构，该实体最先进行普斯康健的“社区居家嵌入式医养结合服务”养老创新模式实践，在初期实践和成熟经验总结后，普斯康健新增服务站点进行模式全面推广，确保理念的可持续性和发展性。

图：中华人民共和国民政部官网上查到的相关登记信息

该实体全称为南京江北新区普斯康健养老服务中心，是独立法人机构，其业务范围是：为老人提供日间照料、精神慰藉以及助餐、助浴、助学、助行、助洁、助购、助医、护理、助急、助乐、助聊、探望、开设家庭养老床位等服务。

目前，该实体已经建立起一套完善的以老人为中心的“互联网 +诊疗+健康养老”照顾体系，充分利用政府购买服务机制积极提供医养服务。重点为特困、弱势人群建立服务系统，并为失能、半失能需要长期医疗和养老照顾的老年人和残疾人提供从生理到心理，从康复护理到生活照料，从心理慰藉到紧急援助等全方面的照顾。

位于江北新区泰山街道明发社区的普斯康健站点将“社区居家嵌入式医养结合服务”养老模式实践成熟之后，普斯康健继续通过成立独立法人机构或者是社区购买服务的方式新增了十余个医养结合服务点，推广该养老模式。其中位于江北新区沿江街道的京新社区站点和启新社区站点已完成独立法人机构注册登记。

图：普斯康健服务站点网络图

每一个服务站点的布局均依据可分配空间大小的不同而有所变化，其中规模最大的面积为1100平方米，最小的在100多平方米左右。其中，位于江北新区泰山街道明发社区的南京江北新区普斯康健养老服务中心有2层楼，使用面积达1100平方米。其中一楼为办公室、公共娱乐活动空间、助餐间、护理站、家庭医生工作室、手工活动室；二楼主要为日间照料中心，提供二十余张全日托型的日间照料床位。

截至2020年6月底，江北新区泰山街道明发社区的普斯康健（不包括新设的服务站点）已为5000多位老人提供医养结合服务28万多人次。为其中2500多位老人，提供上门护理近9万人次。为515名政府购买上门照护服务的失能、半失能老年人提供专业服务，开设家庭养老床位80张。

尽管，现在普斯康健已经在服务辖区范围内的老人群体中，获得了良好的口碑，但是在成立初期也遇到了很多困难。

01

南京江北新区普斯康健养老服务中心

成长初期的艰难

在南京江北新区普斯康健养老服务中心（此小节往后简称“江北新区普斯康健”）成立初期，面临的困难主要来自于基层百姓的不理解，不信任。

在刚开业时，周围百姓都不相信江北新区普斯康健实体能够为他们提供免费的养老服务，他们认为“现在不收钱，以后肯定会收大钱，不然你装修这么好，怎么把成本收回来呢？“

贺勤对于百姓的成本问题做出了全面的解释，江北新区普斯康健的资金来源主要有4种：

作为一个社区居家养老服务中心，每年地方政府都会给予一笔一次性的居家养老服务等级运营补贴（自2018年度起被评为5A级社区居家养老服务中心）；
政府作为服务最大的采购方，每年会向江北新区普斯康健养老服务机构购买“特殊人群专项服务”、“家庭养老床位“、以及医疗机构的”基本公共卫生服务“等，总共约160-180万/年；
企业/爱心人士捐赠；
市场服务收益，包括专业护理服务、陪同就医、失能老人助浴等，这部分服务以低于市场价的公益价格公开运行，且仅占全部收入的很少一部分。

同时，中心提供服务的场地是由地方政府免费提供，体现了基层政府对民生服务的全力支持，因此，江北新区普斯康健并无房租负担，这也是普斯康健可以以极低的费用为老百姓提供优质服务的重要原因。

在政府的支持下，江北新区普斯康健（不包括新设的服务站点）于2019年起，已经做到收支平衡，能保持自身良性运营与发展。

由于江北新区普斯康健长期不懈地坚持与专业服务质量，社区长者也逐渐了解并接受了江北新区普斯康健的医养结合服务，并且有很大一部分“文艺活跃分子“ —— 低龄老人从服务对象摇身变成志愿者，协助江北新区普斯康健举办社区活动，并主动为普斯康健做宣传。

图：普斯康健的社区文娱活动

贺勤骄傲地说：“大家都是以心换心，不然江北新区普斯康健无法做到现在这样与社区长者其乐融融。我们成立那么多年以来，还没有收到过一个老百姓对我们的投诉。”

另外一个难点，则是如何理顺中心的日常工作。由于“社会组织承接社区卫生站开辟了与现行国家公办公营模式不同的路线”（贺勤语），很多工作在开始阶段要不断沟通，比如取得社区卫生服务站医疗机构资质，就花费了将近一年的时间，其中为了医养结合服务的规范化，也为了确保社区长者的各项权益，必须要做到各项服务符合主管部门的要求及规定，这些对自我的严格要求，确实消耗了普斯康健很多的时间，但是“我们认为一切都是值得的，尤其是看到现在社区长者们满意高兴的笑容”（贺勤语）。

“医养结合”的理念最先是在学术界提出的，在模式实践过程中也确实遇到了一些难点和痛点。为了降低“医养结合”模式的难度，就逐渐引入内嵌家庭医生工作室的模式。而内嵌的家庭医生工作室是由街道社区卫生服务中心直接在养老服务机构内设，江北新区普斯康健负责运营，而非直接承接。

因此，在江北新区普斯康健探索医养结合的社区居家新模式的过程中，实际落地形式会随着政策的不断更新及实际情况而处在动态变化中。

图：明发社区普斯康健的内嵌家庭医生工作室牌照

随着江北新区普斯康健逐渐在社区长者心中建立起良好的口碑，政府开始逐渐认可其专业度，并主动给予江北新区普斯康健更多的扶持力度。

贺勤说，江北新区普斯康健不是仅靠公益创投项目生存，而是在通过公益创投项目的实施过程中，逐渐和街道、社区形成良性互动。这样一来，即使没有市、区的公益创投项目，还是有街道、社区会向他们购买服务。因此，他们不会受服务单一购买主体限制。这也是贺勤想给予其他居家养老服务中心的建议 —— 不要只盯着市、区的公益创投项目，应着力于落地社区、街道，积极争取各级政府的购买服务资金。

虽然贺勤并不担心政府在未来的某一天转变支持方向，但还是做好了这一情况发生的准备，她说：从现在开始培育市场和老人的消费习惯：

首先，需要让社区长者认同普斯康健提供的服务。但，这是一个长期的过程，不可能存在“只要和长者说江北新区普斯康健提供什么服务，长者都会购买”的情况。相反，长者也是通过江北新区普斯康健日积月累地给他们提供服务，才逐渐认可机构和人员的专业度，最后才会自己来找江北新区普斯康健购买服务；

另外一个是通过第三方合作。现在，江北新区普斯康健正在谈第三方，比如说有护理险种产品的保险公司，而谈成后，江北新区普斯康健将作为服务提供商去提供服务。

但贺勤也承认：要想现在的中低收入高龄老人购买服务还是很困难的，因为像她的父辈这一代，基本上都是倾向于购买看得见的实物，比如说保健品，而购买服务还是需要一段长时间的市场培育。

02

“医养结合+社区居家+互联网”

模式逐渐成熟

在这几年的时间里，通过每年365天全年白天营业、节假日值班的努力，江北新区普斯康健也逐渐摸索出一套成熟的线上线下结合的医养结合型社区居家模式。

（1）4种“医养结合“的方式

图：江北新区普斯康健的“医养结合“模式

贺勤认为“医养结合”是指医疗资源对养老的介入和融合，最终的目的是让老年群体更加便利地同时，可以获取满意的医疗和照护服务。“养老”所提供的服务涉及生活照料、文化娱乐、精神慰藉等；而“医疗”的服务涉及健康教育、健康体检、医疗诊治等。

江北新区普斯康健实现“医养结合”的方式主要有以下4种：

居家养老服务中心内设护理站（设有治疗室、处置室），取得卫健委的医疗机构执业许可证，实现自主聘请护士及其他以及医技工作人员，并注册于所工作的护理站。护理站服务对象面向全社区长者；
承接外设的独立医疗机构，比如：2018年承接泰山街道社区卫生服务中心一体化管理下的社区卫生服务站；
与区域性卫生服务中心建立嵌入式家庭医生团队服务系统，比如2019年泰山街道社区卫生服务中心在普斯康健嵌入设置了明发社区普斯康健家庭医生工作室；
不设置医疗机构，但通过其他站点的医疗机构辐射。减少重复投资，合理利用资源，实现多赢局面。

图：南京市江北新区泰山街道桥荫路社区卫生服务站

其中，在不同的江北新区普斯康健服务站点里，依据所在区域的人口及规划，合理选择以上4种“医养结合”方式的其中一种，江北新区普斯康健认为要设置成“医养结合”型的居家养老服务站点就需要设置护理站或者家庭工作室等医疗机构，否则就用其他设置护理站的站点来辐射，通过能力互补，必须确保服务的完整性和有效性。

关于第4种方式，贺勤解释：所有江北新区普斯康健的居家养老服务中心的站点规模有大有小，并不是所有的站点都需要去设置医疗机构，因为如果一个街道设置了护理站或其他医疗机构的居家养老服务站点，可以服务整个街道的所有老人，那么这个街道其他社区的站点就没有必要再设护理站了，如此一来就不会重复浪费人力、物力及财务资源。大的站点可以为同一个街道下设的社区小站点提供医护人员支持，因此就没有必要所有的站点都申请医疗机构资质。

江北新区普斯康健联合社区卫生服务站开通医保专线，方便老年人在家门口即可享受门慢（门慢指补充医疗保险补助的十二种慢性病）、门统（门统指医疗保险门诊统筹）医保待遇。

但，贺勤同时也表示：由于社区卫生服务站的医保范围包含护理站的医保范围，因此江北新区普斯康健的护理站并未开通医保。

贺勤认为江北新区普斯康健“医养结合“的居家养老模式，最大的优势在于：江北新区普斯康健同时有居家养老服务中心，又具有医疗资格的护理站和社区卫生服务站，因此是把民政、卫生、还有社保等各种公共资源统筹在一起。

因此，老人只要来一个地方，就能够享受到不同部门监管的、有质量保证的服务，包括民政部门主管的精神文化娱乐活动、卫健部门监管的健康体检、基本公共卫生服务等。但其实这种模式不能叫做创新模式，而是把民政、卫生、残联、社保等国家公共服务在社区层面进行了整合，使得老百姓在家门口就能享受到各类医养结合服务。

（2）“社区居家“全方位服务分布

“医养结合“的落实，需要靠服务，而江北新区普斯康健的服务主要分为上门提供照护服务+站点内提供服务+社区服务三大类。

其中，在站点内主要提供的服务类别有：

日间照料；
各种活动，包括精神文娱类，健康教育类、互动类、教学类活动；
医疗/健康类服务，包括家庭医生工作室的站点医疗服务、中医药健康管理、健康体检、慢病管理等。

图：站点内的健康讲座

上门提供照护服务的类别有：

上门生活照料类，包括做饭、打扫卫生、助行等；
上门基础护理类，包括剪脚指甲、生命体征监测、喂食、喂药物等；
上门专业护理类，包括换鼻饲管、导尿等；

其余的服务会在社区内提供，比如社区健康宣传等。

图：走入社区，开展义诊

至此，江北新区普斯康健的“医养结合“模式就基本完成了”社区居家“的全分布。

而江北新区普斯康健为了实现以上服务类型，组建了多元化的医养结合服务团队，其所有专业人员均持证上岗，目前有专职医技人员10名，兼职医护人员12名，专职社工5名，专职养老护理员8名，社区志愿者服务团队160名，高校志愿者100余名。

（3）“互联网+诊疗+健康养老”系统平台

图：江北新区普斯康健的“互联网+诊疗+健康养老”系统平台示范图

疫情期间，普斯康健自行研发“互联网+诊疗+健康养老”系统平台，已实现江苏省首家基层医疗机构的“互联网+诊疗”，此平台大大提升江北新区普斯康健的健康养老服务效率和质量。

贺勤对此平台做出如下解释：居民可以通过电话、微信公众号等渠道预约上门服务，比如一位老人只要是去医院看过诊，医生给他开处方后，老人只要凭借这个处方就能在线找到江北新区普斯康健的医生。医生可以直接根据处方进行复诊开药。然后老人在线支付后，可选择药品通过快递配送或者“助医-送药上门”服务，这样老人复诊的时候就无需去医院，直接在线就可完成复诊配药。

该平台不仅能够在线上将医生和老年居民联系起来，在老年居民事先授权的情况下，也能够让家属实时查看老年家属的身体情况相关的数据，包括问诊记录、药物信息等。

同时，专业的工作人员通过互联网平台、物联网应用、可穿戴式设备上传的健康信息，实现了健康评估与管理、社区集中照料、居家上门专业照护，并最终实现“医养结合智慧养老“。目前，通过平台，可提前一天派给工作人员第二天需要上门的服务确认单，第二天工作人员直接上门服务，无需先来中心打卡，大大提高了工作效率。

尽管，“互联网+诊疗+健康养老”系统平台为老人、家属、和专业工作人员提供了便利，但贺勤还是表示该“智慧养老”系统在推广的时候会遇见许多困难。

第一大困难是来自于长者的多重需要。江北新区普斯康健服务的老人过来社区卫生服务站复诊，其实还有其他更重要的目的：第一个是跟医生聊天，多问一些健康问题，比如昨天睡得不好，应该如何改善等，这时候复诊就不仅仅是买药了；第二个就是出门打发时间。因此，现在相较于住所近的长者，住所远的长者通过线上配药的人次会多一些。

第二大困难是医和养这两个部门之间的数据互通。

03

对行业的深度思考

贺勤参与普斯康健发展壮大的这几年中，也对她个人产生了不小的影响，她说：

首先，这几年下来，真实地感受到做基层服务的辛苦。养老是服务行业，不是那种在办公室做好策划就可以了。相反，养老服务最终是要落到每一个老人身上，而且这种服务类行业，一个点的变化就很可能影响整个大局。

第二个是，她之前的专业学的是法律和公共卫生，这两个专业在实际过程对老年服务能够有正面的促进作用；但同时，也认为自己需要更加地去努力学习社会工作、老年服务管理等专业知识。所以她建议从业人员尽量多学习一些本专业之外的与工作相关的一些知识。

这一点普斯康健做的很好，例如中心会鼓励所有的医护人员考社工师，鼓励社工去考健康管理师。同时邀请顾问专家和有资深工作经验的员工每月为工作人员进行内部培训，组织员工积极主动参加政府部门、行业协会组织的业务培训。她希望养老行业的从业人员都能成为复合型人才。

但贺勤对于养老行业无法留住高端人才的现状颇感无奈，她说：尽管相较于过去，养老行业的人才培养能力强了很多，比如现在很多学校已经设置老年服务与管理等专门的与老年服务相关的专业，同时政府也加大了对养老人才培养的投入，但还是远远达不到一线的需求。而人才缺乏的原因：一是薪水低，二是社会地位低下，因为在传统观念里，人们普遍认为这是一个伺候人的工作。

说起如何培养更多的养老人才，贺勤说第一是要国家政策的支持，第二是加强对年轻这一代人的教育，让更多的年轻人愿意从事这个行业。

贺勤希望能通过ABI大会，能学习更多成功的管理和运营经验。同时，也希望可以通过与参会的从业人员交流，盘活各种资源，解决共同存在的疑惑。

「南京普斯康健」贺勤：“医养结合+社区居家+互联网“养老服务模式的4年探索之路